下記、フォームに必要事項をお書き下さい。(3月31日までにお願いします。）
　　　　　※注フォームでの申し込みは仮受付です。
　　　　　正式受付は、参加費17,000円を御送金確認後とさせていただきます。
　　　　　（４月11日までにお願いします）

　　　　　お名前：ふりがな：会員番号：
　　　　　年齢：　　性別：女性　男性　　お仕事：
　　　　　E-mail：※注：半角英数字使用
　　　　　〒：
　　　　　住所： 都道府県名 愛知県 青森県 秋田県 石川県 茨城県 岩手県 愛媛県 大分県 大阪府 岡山県 沖縄県 香川県 鹿児島県 神奈川県 岐阜県 京都府 熊本県 群馬県 高知県 埼玉県 佐賀県 滋賀県 静岡県 島根県 千葉県 東京都 徳島県 栃木県 鳥取県 富山県 長崎県 長野県 奈良県 新潟県 兵庫県 広島県 福井県 福岡県 福島県 北海道 三重県 宮城県 宮崎県 山形県 山口県 山梨県 和歌山県
　　　　　お電話：
　　　　　 　　　　　メッセージ（書き込めない場合はメールでお願いします）
　　　　　

送　金　方　法

　　　　　　　●銀行振込
　　　　　　　　　百五銀行　四日市（ヨッカイチ）支店　（店番号２０１）
　　　　　　　　　　　　　　　　普通 599858　ミエシンリンインストラクターカイジムキョク　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話059-352-4101
　　　　　※振り込み代などの送金費用は参加者様ご負担とさせていただきます。

４月11日までにお振込下さい。

　 電話でのお問い合わせは森林インストラクター全国研修会in三重実行委員長　坂本（サカモト）
059-262-0640（携帯090-7430-6452）までお願いします。

　 メール等、コンピューターでのお問い合わせは
森林インストラクター全国研修会in三重実行委員会　村川（ムラカワ）です。